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Fußchirurgie & Sprunggelenk

Achillodynie

Nach wie vor stellt die Achillodynie mit all ihren Erscheinungsformen eine Herausforderung in Diagnostik und Therapie und das nicht nur bei den Sportlern dar. Unter der Achillodynie im engeren Sinne versteht man eine Druck- und Ruhe- beziehungsweise Belastungsschmerzhaftigkeit der Achillessehne und/oder ihres Gleitgewebes (Paratenon) zwei bis sieben Zentimeter oberhalb ihres kalkanearen Ansatzes. Die Schwierigkeit besteht darin, die vielfältigen Differenzialdiagnosen abzuwägen.

Es werden primäre Ursachen (Idiopathisch, nach Voroperationen an der Achillessehne, Paratendinitis) von sekundären Ursachen (Hallux rigidus, Innenrotationsfehler der Hüftgelenke, Achsabweichungen der Beine, bei Knorpelschäden des Sprunggelenkes, bei Bandinstabilität des oberen Sprunggelenkes) unterschieden. Weiterhin bestehen sogenannte Pseudoachillodynien bei Schleimbeutelentzündungen (Bursitis subachillae), hinterem Fersensporn (Haglund – Exostose), symptomatischem Os peroneum, Entzündungen der Tibialis posterior und Flexor hallucis longus Sehnen, Stressfrakturen des Fusses um die wichtigsten zu nennen.
Dementsprechend vielgestaltig sind therapeutische Ansätze. Die folgenden therapeutischen Ansätze werden je nach Diagnose bei uns durchgeführt.

Konservativ funktionell:

  • Einlagenverordnung mit Präferenz des sensomotorischen Konzeptes
  • Funktionelle Bandagen
  • Oberflächenlaserbehandlung
  • Stosswellentherapie
  • Infiltrationsbehandlungen
  • Medikamentöse Therapie

Operativ:

  • Achillessehnenkalk – Entfernung
  • Korrektur der knöchernen Fehlstellungen (Fuss oder Beinachse)
  • Minimalinvasive Operationstechniken (endoskopische Schleimbeutel (Bursektomie) Entfernung oder Haglundabtragung)
  • Sanierung von Gelenkknorpelschäden des oberen und unteren Sprunggelenkes
  • Rekonstruktion des Bandapparates am Sprunggelenk
 
Oberes Sprunggelenk

Fibulare Bandnaht und Bandplastik des oberen Sprunggelenkes
In den letzten Jahren ist man zunehmend von einer primären Naht des fibularen Bandapparates abgekommen. Eine partielle Ruhigstellung unter konsequenter Vermeidung der Supination des Fußes erscheint in der Regel ausreichend. Allerdings sehen wir die Indikation zur Primärnaht, wenn es zu einer kompletten Ruptur des Lig. fibulocalcaneare gekommen ist und es sich um einen jungen, sportlichen aktiven Patienten mit besonderer Belastung des oberen Sprunggelenkes handelt (Ballsportarten). Es hat sich immer wieder gezeigt, dass trotz ausreichender 6-wöchiger Ruhigstellung eine fibulare Bandinstabilität verblieben ist. Dann besteht nur die Möglichkeit, durch den wesentlich aufwendigeren Eingriff einer Bandplastik das Gelenk zu stabilisieren.

In unserer Einrichtung wird dann eine Periostlappenplastik oder eine Peroneus-brevis-Plastik, modifiziert nach Watson-Jones durchgeführt.

Knorpelschäden Sprungbein (Talus)/Syndesmoseninstabilitäten

Verrenkungen (Distorsionen) und Brüche der Knöchelgabel (Innen und/oder Außenknöchelbruch) führen in bis zu 30% der Fälle zu Knorpelverletzungen der Gelenkfläche des Sprungbeins außerdem verursachen lokale Durchblutungs- und Entwicklungsstörungen Defekten der Gelenkfläche (Osteochondrosis dissecans). In gleicher Weise führen Brüche oder Verrenkungen der Knöchelgabel nicht selten zu Instabilitäten der Sprunggelengabel (Syndesmoseninsuffizienz).
Das komplexe Problem der Sanierung der Gelenkfläche und den häufig vorliegenden Begleitverletzungen liegt uns am Herzen, letztlich um die Arthrose des Gelenkes zu verhindern.

An operativen therapeutischen Verfahren werden knochenmarkrekrutierende Verfahren wie Pridiebohrungen, Mikrofrakturierung, Abrasionen und Knorpelzell, alternativ bei größeren Knorpel - Defekten Knorpelzelltransplantationen und knöcherne Achskorrekturen bei gegebenen Indikationen durchgeführt.
Je nach der angewandten Operationsmethode werden eine Entlastung mit Unterarmgehstützen zwischen 4 und 6 Wochen und eine intensive physiotherapeutische Übungsbehandlung mit neuromuskulär orientierter Koordinationstherapie erforderlich.
Knorpel - Defektsanierung mit Mikrofrakturierung

Die seltenen und vor allem nach Sprunggelenkfrakturen und komplexen Distorsionen vorkommenden Syndesmoseninstabilitäten unterliegen zur Prävention einer Arthrose in der Regel einer operativen Rekonstruktion. Dabei werden ortsständige oder gegebenenfalls ortsferne Sehnen verwendet.

Ruptur des vorderen und inneren Syndesmosen- anteils
Knorpeldefekt des Sprungbeines
Knorpel - Defektsanierung mit Mikrofrakturierung
Blutglott nach Mikrofraktu- rierung im Knorpeldefekt
Arthrodese des unteren Sprunggelenkes

Die operative Versteifung des unteren Sprunggelenkes kommt fast ausschließlich bei erheblicher Arthrose des Gelenkes in Frage, vor allem als Folgezustand nach Fersenbeinfraktur.Dabei ist die Lokalisation des Schmerzes präoperativ exakt zu ermitteln, ggf. mit einer probatorischen Lokalanästhesie.

Fußwurzel und Mittelfuß

Korrekturosteotomien der Fußwurzel und des Mittelfußes
Diese Osteotomien kommen bei Restdeformitäten nach angeborenem Klumpfuß bei abgeschlossenem Wachstum in Frage. Hier können die Varusstellung des Rückfußes, eine Vorfußadduktion und eine Plantarflexionsstellung des Vorfußes durch gezielte Knochenkeilentnahme korrigiert werden.

Ein weiterer Indikationsbereich sind erhebliche, meist einseitige Valgusfehlstellungen des Rückfußes, die meist bei älteren oder übergewichtigen Patienten auf Grund einer Insuffizienz oder Ruptur der Tibialis-posterior-Sehne vorkommen. Die Indikation zur Naht der Sehne oder zur Flexor-hallucis- Plastik ist in der Regel nicht mehr gegeben, da sich die Patienten zu spät vorstellen. Es bleibt dann nur eine medialisierende Fersenbeinosteotomie, mit der aber gute Ergebnisse erzielt werden können.

 
Hallux valgus

Die häufigste erworbene Deformität im Bereich des Fußes ist der Hallux valgus, dernaturgemäß vor allem das Erwachsenenalter betrifft. Aber auch im Kindesalter, dann genetischer Basis, ist diese Fehlstellung der Großzehe anzutreffen. Bei vorliegenden Beschwerden ist die Behandlung immer operativ, konservative Maßnahmen lassen keine Erfolg erwarten. Neben der klinischen Untersuchung ist präoperativ eine exakte Röntgendiagnostik erforderlich. Die Aufnahme hat im Stand unter Belastung des Fußes mit einem Einfallswinkel von 15° zu erfolgen.

Da es unterschiedliche Formen des Hallux valgus gibt, ist die Operationsmethode, von denen es mehr als 100 gibt, befundgerecht dem vorliegenden Röntgenbild anzupassen. Dabei sollte man sich die Mühe machen, bestimmte Winkel am Vorfuß auszumessen.Dia 4 wichtigsten Messungen seien aufgeführt:
- Intermetatarsalwinkel I/II
- Interphalangealwinkel des Hallux
- Hallux-valgus-Winkel
- Distaler Artikulationswinkel (DMAA)Auf dieser Basis wird über das operative Verfahren entschieden. Nicht selten tritt die Situation ein, dass die Korrektur an 2 Stellen vorgenommen werden muss.

In unserer Einrichtung kommen folgende Operationsmethoden zur Anwendung:
- Basisosteotomie des Metatarsale I
- Diaphysäre Z-förmige (Scarf-) Osteotomie
- Diaphysäre Schrägosteotomie, modif. nach Ludloff
- Subkapitale Schrägsoteotomie nach Wilson
- Kapitale (Chevron-) Osteotomie
- Kapitale Osteotomie mit Korrektur des DMAA nach Reverdin-Green-Laird

Dia Fixierung der Osteotomien erfolgt mit speziellen Implantaten (Platten, Schrauben, Staples). Nach 4- bis 6-wöchiger Entlastung im Vorfußentlastungsschuh ist die volle Belastbarkeit des Fußes in der Regel wieder erreicht.

 
Hallux rigidus

Diese, in den meisten Fällen auf starken degenerativen Veränderungen des Großzehengrundgelenkes beruhende Teilversteifung des Gelenkes erfordert nicht in jedem Fall die operative Behandlung.Entscheidend sind die Intensität der Beschwerden und der Leidensdruck der Patienten.Die einfache Abtragung von Osteophyten bringt meist nur eine vorübergehende Linderung der Schmerzen.Weitergehende Eingriffe sind

  • die Versteifung des Großzehengrundgelenkes (bei körperlich stärkerer belastetenPatienten unter 40 Jahren)
  • die Basisresektion des Grundgliedes nach Keller-Brandes (auch heute noch ein erfolgreiches Operationsverfahren)
  • der endoprothetische Einsatz des Großzehengrundgelenkes, z.B. mit der Keramik-Endoprothese nach Moje (bei körperlich wenig belasteten Patienten zur Vermeidung der Zehenverkürzung)
Metatarsalgie

Dieses mit dem Spreizfuß assoziierte Krankheitsbild ist in der Praxis nicht selten anzutreffen.Entscheidend für das Stellen der Op.-Indikation sind die Hartnäckigkeit der Beschwerdenund die tastbare plantare Prominenz der Metatarsale 2-4-Köpfchen.

Das Prinzip der operativen Behandlung besteht in der subkapitalen Osteotomie der Metatarsalia 2-4 mit Dorsalverschiebung der Köpfchen (Helal) oder Rückverlagerung derselben nach proximal (Weil). Die Fixierung erfolgt mit Verschraubung, Entlastung des Vorfußes ist für 6 Wochen erforderlich.

Krallen- und Hammerzehen

Diese Deformitäten lassen sich durch Knochenresektion aus dem Mittel- oder Endgelenkder Kleinzehen beheben, verbunden mit Weichteileingriffen am Streckapparat, gelegentlich auch am Grundgelenk. Das am häufigsten angewendete Verfahren ist die Operation nach Hohmann, die man je nach Befund modifizieren kann. Obsolet ist die Basisresektion des Grundgelenkes, weil sie regelmäßig zur Instabilität der Zehe führt.

Komplexe rheumatische Vorfußdeformität

Die Vorfußveränderungen, die mit der Rheumatoidarthritis einhergehen, werden hinsichtlich der operativen Behandlung etwas vernachlässigt. Eine möglichst frühzeitige Entfernung des rheumatisch-entzündlichen Gewebes sollte angestrebt werden. Wenn bereits knöcherne Destruktionen vorhanden sind, muss man individuell nach Röntgenbefund entscheiden, im Extremfall die Resektion der Metatarsaleköpfchen 1 (Hueter-Mayo) bis 5 (Clayton) vornehmen.

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