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Knie

Vorderes Kreuzband

Die vordere Kreuzband (VKB) - Ruptur
zählt zu den häufigsten Bandverletzungen. In 65% der Fälle sind Sportunfälle für die Kniebandverletzungen verantwortlich. Die vordere Kreuzbandruptur entsteht durch verschiedenste Mechanismen, wie Hyperextension, Valgus-Rotationsstress oder forcierte Quadrizepsanspannung bei gebeugtem Kniegelenk. Das rupturierte vordere Kreuzband hat schlechte Heilungseigenschaften. In nur wenigen Fällen verbleibt nach einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine ausreichende Stabilität. Langfristig führt ein instabiles Kniegelenk zum Gelenkverschleiß (Arthrose). Aus diesem Grund ist es sinnvoll, ein gerissenes Kreuzband operativ zu ersetzen. Durch den Verlust der Funktion des vorderen Kreuzbandes ist der zentrale Pfeiler zur Stabilisierung des Kniegelenkes gestört: Unsicherheit, sogenannte Giving-way-Symptome und schmerzhafte Schwellungen können nach diesen Attacken die Folge sein. Besonderes Augenmerk sollte auf die vorderen Kreuzbandrupturen gelegt werden, die zusätzlich Begleitverletzungen haben (zusätzliche Innen- und Außenbandrupturen sowie Meniskus- und Knorpelschädigungen). In diesen Fällen ist es dringend anzuraten das Kniegelenk komplex zu rekonstruieren, um alle Verletzungen, nach Möglichkeit einzeitig, mit zu versorgen. Ältere Patienten, die ein geringeres Aktivitätsniveau haben, haben nur ein sehr geringes Risiko nach einem Kreuzbandriss eine Arthrose zu erleiden. In diesen Fällen sollte konservativ behandelt werden. Unter krankengymnastischer Anleitung sollten Kräftigungs- und Koordinationsübungen durchgeführt werden.

Der Standard zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ist die sogenannte Einbündeltechnik. Dabei wird das gerissene vordere Kreuzband durch ein Bündel eigener Sehnen (vorwiegend Semitendinosussehne) ersetzt und an Schienbein und Oberschenkel jeweils an einen Punkt mit Implantaten befestigt. Anatomisch gesehen besteht das gesunde vordere Kreuzband jedoch aus 2 funktionellen Hauptbündeln, dem sogenannten anteromedialen und dem posterolateralen Bündel. Diese beiden Bündel haben synergistische Funktionen. In den letzten Jahren wurden zahlreiche biomechanische Studien durchgeführt, um das Bewegungsmuster des Kniegelenkes zu erforschen. Dabei wurde die Funktion intakter Kniegelenke mit der Einbündeltechnik und Zweibündeltechnik verglichen. Besonders die Rotationsstabilität konnte durch die Einbündeltechnik im Vergleich zu gesunden Kniegelenken nicht optimal wieder hergestellt werden. Die Zweibündeltechnik ist hinsichtlich vorderer Stabilität und Rotationsstabilität in biomechanischen Studien vorteilhaft.

Seit 2004 wird in unserer Einrichtung als eines der ersten Zentren in Deutschland die Zweibündeltechnik zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes angewendet. Anatomisch wird sowohl das anteromediale als auch das posterolaterale Bündel isoliert rekonstruiert. Die Vorteile hinsichtlich der verbesserten Rotationsinstabilität liegen insbesondere im Leistungssport auf der Hand.

Fehlschläge bei vorderen Kreuzbandersatz lassen heute die Folgerung zu, dass gewiss zu viele sogenannte isolierte vordere Kreuzbandrupturen ohne die notwendige Berücksichtigung der Läsionen im Kapselbandbereich durchgeführt worden sind. Gerade die synovialen Überzüge in diesem Bereich und an den Meniskusinsertionen sind reich an sensibeln und propriorezeptiv wichtige Sensoren, die im großen Rahmen der Sensomotorik steuern helfen. Diese Sensoren können aber nur dann gut verwertbare Signale geben, wenn die Stabilität, d.h. die Spannungsverhältnisse stimmen.

Ziel unserer Einrichtung ist es deshalb, nach Möglichkeit alle sogenannten multidirektionalen Instabilitäten (Instabilitäten in 2 oder mehr Ebenen) komplex in einer Sitzung operativ zu versorgen und Meniskusbegleitverletzungen ebenfalls komplex in dem selben Eingriff operativ mit zu versorgen.

Hinteres Kreuzband

Diagnosen:
Hintere Kreuzbandruptur
Posterolaterale Rotationsinstabilität
Posteromediale Rotationsinstabilität

Prinzip:
Die Ruptur des hinteren Kreuzbandes ist eine der schwersten Knieverletzungen. Ursächlich sind oftmals Unfallmechanismen mit hoher Gewalteinwirkung. Dies erklärt, dass bis zu 70% mit Verletzungen der inneren oder äußeren stabilisierenden Strukturen kombiniert sind. Eine Rotationsinstabilität mit rasch einsetzendem Verschleiß des Gelenkes ist die Folge. Die hintere Kreuzbandruptur und ihre kombinierten Verletzungen sind nicht so selten wie angenommen und werden oft übersehen. Veraltete Instabilitäten zeigen oftmals eine fixierte Fehlstellung und regelhaft schon symptomatische Veränderungen an Knorpel und Meniscus. Im Falle einer fixierten Fehlstellung muss das Knie zunächst in einer speziellen Nachtlagerungsschiene behandelt werden. Kombinierte Bandinstabilitäten müssen demzufolge auch kombiniert operiert werden. Dies erfolgt in unserer Einrichtung in einer Operation. Dabei ist es unter Umständen notwendig, Sehnentransplantate der Gegenseite zu verwenden.

Operation:
Die Operation erfolgt in Vollnarkose und ausschließlich arthroskopisch. Wir verwenden in der Regel die Semitendinosus- und Gracilissehne. Hierzu wird an der Innenseite ein 2-3cm langer Schnitt gesetzt. Die geborgenen Sehnen werden simultan von einem zweiten Team entsprechend präpariert. Die Positionierung und Fixierung des Transplantes wird nach den aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführt. Wir verfügen über sehr gute Erfahrungen in der Hybridfixation mit gelenknahen resorbierbarem Material. Begleitinstabilitäten und zusätzliche Verletzungen werden in einer Sitzung versorgt.

Nachbehandlung:
Sie haben die Möglichkeit, nach der Operation in unserer Einrichtung zu verbleiben. Erfahrungsgemäß wird dies für einen Tag in Anspruch genommen.
Die physiotherapeutische Nachbehandlung unterscheidet sich grundlegend zur Nachbehandlung des vorderen Kreuzbandes. Es ist eine konsequente längere Ruhigstellung in einer speziellen Orthese (PTS-Schiene) notwendig. Die Belastung ist initial limitiert. Unmittelbar nach der Operation erfolgt eine Lymphdrainage. Diese werden anschließend im Hausbesuch weitergeführt. Passive Bewegungsübungen beginnen mit geringem Bewegungsausmaß von 30 Grad Beugung. Alle Bewegung erfolgen aus der Bauchlage als vorrangigstes Prinzip der Nachbehandlung. Sie erhalten für ihren weiterbehandelnden Arzt und für ihre Physiotherapie ein detailliertes Nachbehandlungsschema. Nach Ablauf von 3-4 Monaten bei guter Beweglichkeit und sicherem Stand erzielt eine Rehabilitätsmaßnahme zur Erlangung der Proprioception und Koordination die besten Ergebnisse. In Abhängigkeit von der körperlichen Belastung im Beruf beträgt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit in der Regel 4-6 Monate.

Meniskus

Das elastische Meniskusgewebe liegt zur Vergrößerung der Auflagefläche und Kraftübertragung zwischen den Gleitflächen von Ober- und Unterschenkel. Der Meniskus hat viele Aufgaben. Er führt zu einer Stressverteilung von 30 bis 70 % der Gesamtlast. Nach Meniskusentfernung steigt die Belastung an. Der primäre Faktor einer Meniskusverletzung ist das Knieverdrehtrauma in Verbindung von axialer Belastung und Rotationsschwerkräften, welches zu vielfältigen Formen von Einrissen an den Menisken führen kann. Häufig erfolgt ein Meniskusriss in Kombination mit der Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Hierbei tritt bevorzugt ein Hinterhornriss des Außenmeniskus auf bzw. bei fehlendem vorderen Kreuzband eine Läsion des Innenbandes und des Innenmeniskus.

Als Folge des vorzeitigen Alterungsprozesses des Meniskusgewebes ohne nachweisbares Trauma und in Folge Überbelastung kommt es überdurchschnittlich häufig zu degenerativen Schäden des Innenmeniskushinterhornes. Die häufigsten Symptome einer Meniskusläsion sind Schmerzen an der Außen- und Innenseite des Kniegelenkes, vor allem unter Belastungen sowie bei Beugerotationsbewegungen, teilweise tritt eine Schwellung des Kniegelenkes auf. Im akuten Zustand zeichnet sich der Meniskusriss durch einen intensiven Gelenkschmerz aus, das Gelenk ist in den endgradigen Abschnitten nicht frei beweglich und kann blockieren. Wenn es möglich und sinnvoll erscheint, wird der Meniskus durch eine arthroskopisch durchgeführte Meniskusnaht erhalten. Um das Zusammenwachsen der zerrissenen Meniskusanteile zu erleichtern und das Einwachsen von Blutgefäßen zu ermöglichen, werden die Rissstellen vor der Naht mit mikroskopischen Instrumenten durch Anfrischung vorbereitet. Die Meniskusnaht dient der Schmerzbefreiung und dem möglichst vollständigen Funktionserhalt durch Rekonstruktion des Meniskus. Lehnt der Patient aus sozialen Gründen eine längere Rehabilitationszeit nach Meniskusnaht ab oder befinden sich bereits starke degenerative Veränderungen im Meniskus wird eine sparsame Meniskusteilresektion durchgeführt unter Erhalt der noch intakten Meniskusanteile.

Eine Meniskusteilresektion erfordert nur eine kurze Entlastungsphase, bereits nach einigen Tagen kann die Belastungsintensität im schmerzfreien Bereich gesteigert werden. Bei einer Meniskusnaht wird die Beweglichkeit des Kniegelenkes über 6 Wochen auf maximal 90° Beugung limitiert. Zum Schutz vor extremen Beugestellungen sollte für diese Zeit eine bewegliche Kniegelenksschiene (Orthese) getragen werden. Die Wiederherstellung der sportlichen Tätigkeit sollte schrittweise erfolgen. Voraussetzung für die Wiederaufnahme von Risikosportarten ist die Wiedererlangung der Muskelkraft und Koordination.

Kniescheibeninstabilität / Patellaluxation

Die Luxation und Subluxation ist ein häufiges Krankheitsbild. Frauen sind häufiger betroffen. Die rein traumatisch bedingte Patellaluxation ist eher selten. Vielmehr sind eine Reihe anatomischer Varianten des patellofemoralen Gelenkes einzeln oder in Kombination verantwortlich. Auslöser ist dann eine Bagatelltrauma. Hierzu zählen ein dysplastisches patellofemorales Gelenk, Valgusfehlstellung („X-Bein“), Rotationsfehler des Beines, muskuläre Defizite oder allgemeine Überbeweglichkeit (Hyperlaxität). Die genaue Diagnostik der Ursache führt zur Operationsmethode. Routinemäßig wird dabei der TTTG-Abstand (Trochlea-Tuberositas tibiae-Abstand) im MRT gemessen. Weiterführend kann eine Rotationsmessung im CT notwendig werden. Durch neueste wissenschaftliche biomechanische Erkenntnisse hält die Methode des Ersatzes des medialen patellofemoralen Bandes (MPFL) Einzug. Erste mittelfristige Ergebnisse des MPFL-Ersatzes hinsichtlich Komplikationen, Rezidiven und Patientenkomfort zeigen sich den etablierten Verfahren überlegen. Diese Erfahrungen können wir seit einigen Jahren und mehreren hundert Operationen dieser Art bestätigen. Dabei wird die eigene Sehne des M. semitendinosus oder des M. gracilis für die Stabilisierung des inneren Aufhängebandes der Kniescheibe minimalinvasiv transplantiert. Der Eingriff wird arthroskopisch kontrolliert. Bei dieser Arthroskopie können zeitgleich intraartikuläre Pathologien behandelt werden, häufig Knorpelschäden retropatellar. Bis zum festen Einheilen der transplantierten Sehne wird die Beweglichkeit durch eine Orthese limitiert. Nach zwei Wochen ist die Vollbelastung erlaubt, die volle Beweglichkeit nach 8 Wochen freigegeben.

 
Therapie von Knorpeldefekten

Bei der Behandlung von Knorpelschäden sind 2 wichtige Sachverhalte zu differenzieren. Dabei stellt die Frage nach der Ursache der Knorpelschäden ganz am Anfang.
Es sind traumatische (unfallbedingte) Knorpelschäden von den abnutzungsbedingten Gelenkknorpelerkrankungen zu unterscheiden.

Wie entsteht ein Knorpelschaden?

Der traumatische Knorpelschaden entsteht infolge von Gelenkverrenkungen oder – verdrehungen, dabei scheren Gelenkflächenanteile gegeneinander oberflächliche rein chondrale (knorpelige) oder osteochondrale (kombiniert knöchern – knorpelige) Fragmente oder Flakes ab. Häufig sind dabei Verletzungen des Gelenkbinnenraumes vergesellschaftet. So kommen am Kniegelenk oftmals Kreuzband oder begleitende Meniskus- oder Seitenbandschäden vor. In gleicher Weise trifft das auch für das Sprunggelenk zu.

Der sogenannte degenerative (abnutzungsbedingte) Knorpelschaden kann viele verschiedene Ursachen haben. Neben Folgen nach stattgehabten Unfällen, sind Beinachsenfehlstellungen, Stoffwechselerkrankungen oder entzündliche Gelenkerkrankungen als Beispiele zu nennen.

Wie kann ein Knorpelschaden erkannt werden?

Beim traumatischen Knorpelschaden gibt der Unfallhergang einen Anhaltspunkt eine Knorpelverletzung zu vermuten.
Rein symptomatisch bestehen Beschwerden im entsprechenden Gelenk unter Belastung, frühe Erschöpfbarkeit oder Ergussbildung sind dabei unspezifische aber ernstzunehmende weitere Symptome.
Im Röntgenbild sind lediglich die osteochondralen Verletzungen abbildbar, diese machen aber nur einen geringen Anteil aller Knorpeldefekte aus.
Die rein chondralen Defekte lassen sich im MRT mit einer Spezifität und Sensitivität von ca. 80% evaluieren.

Welche grundlegenden Behandlungsmöglichkeiten bestehen bei Knorpeldefekten?

Bei der konservativen Therapie steht die Gelenkstabilisierung durch muskuläre Führung im Vordergrund. So sind neben eine Bewegungstherapie auch Kräftigungsübungen, eine physikalische Therapie (Strom, Ultraschall, abschwellende Therapieformen uns manuelle Therapietechniken) und eine medikamentöse Therapie möglich.
Bei der medikamentösen Therapie kommen nicht steroidale Antirheumatika zur Schmerz – und Entzündungsbehandlung zum Einsatz.
Weiterhin stehen Knorpelschutzmittel zur Verfügung, die den Knorpelstoffwechsel fördern.
Medikamente zum Einnehmen z.B. Glucosamin sind von Injektionen z.B. das Komplexmittel Zeel oder Hyaluronsäurepräparate zu unterscheiden.
Orthopädisch Schuheinlagen und andere Hilfsmittel ergänzen das Repertoire der konservativen Therapieansätze.

Operative Therapieansätze adressieren an Möglichkeiten neue Knorpelzellen zu rekrutieren,
Dabei sind knochenmarkrekrutierende oder stammzellrekrutierende (Mikrofrakturierung, Pridie – Bohrungen) Verfahren, Transplantationen von Knochen – Knorpelzylindern und die Anzucht körpereigener Knorpelzellen gegenwärtig die Verfahren der Wahl zur Generierung einer neuen Gelenkfläche im geschädigten Bereich. Prinzipiell ist das Ziel der operativen Therapie den Knorpelbelag mit einer möglichst hohen Anzahl an hyalinen Knorpelzellen zu erlangen.
Dabei kann nach neuesten Studien davon ausgegangen werden, dass Defekte mit einer Größe von bis zu 1cm² mit Mikrofrakturierung oder Transplantationen von Knochen – Knorpelzylindern behandelt werden sollten. Defekte bis 2,7cm² mit der Mikrofrakturierung und Defekte > 2,7cm² mit einer Knorpelzelltransplantation behandelt werden sollten.

Die verbesserten Prozesssingabläufe bei den Knorpelzellreproduktion lassen heute bei in gewebeschichten (Matrix) eingewachsenen köpereigenen Knorpelzellen eine optimale Menge an hyalinen oder hyalinartigen Knorpelzellen erwarten und damit dem natürlichen Knorpel am Nächsten kommen.

Transplantation

Dennoch muss die Indikation für das eingesetzte Verfahren streng abgewogen werden und vor allem weitere Begleitverletzungen, Instabilitäten oder Beinachsenveränderungen berücksichtigen.
So werden häufig kombinierte Verfahren wie zum Beispiel Kreuzbandersatzoperationen, knorpelrekonstruktive Eingriffe ggf. auch mit Beinachsenkorrektur in einem operativen Eingriff durchgeführt, um den Patienten mehrere Operationen zu ersparen.

Diagnose – Behandlung – Nachsorge

Die Diagnose ist nach Anamnese, der klinischen Untersuchung, und der bildgebenden Gelenkdiagnostik (Röntgen, MRT) gestellt. Begleitverletzungen oder – erkrankungen des Gelenkes werden dabei berücksichtigt.
Nach Indikationsstellung zur operativen Therapie und dem erklärenden Patientengespräch wird die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) durchgeführt. Bei Defekten bis zu 2,7cm² wird analog dem oben erwähnten eine Knochen – Knorpel – Transplantation oder Mikrofrakturierung und die Beseitigung der Begleiterkrankungen des Gelenkes durchgeführt.
Bei größeren Defekten wird zunächst arthroskopisch körpereigener Knorpel von nicht belasteten Gelenkregionen des geschädigten Gelenkes entnommen und zur Aufarbeitung in das Labor eingeschickt. Nach diesem Eingriff ist in der Regel die Vollbelastung ohne Bewegungslimit indiziert. Nach etwa 4 Wochen ist der köpereigene Knorpel aufwendig gezüchtet und in die Matrix eingewachsen und zur Replantation vorbereitet.
Der planbare Eingriff umfasst die Knorpelzelltransplantation und die Rekonstruktion der Begleiterkrankungen. Nachfolgend ist eine Entlastung des entsprechenden Beines über 6 Wochen erforderlich. Hierin unterscheiden sich die Verfahren Mikrofrakturierung und Transplantation nicht.
Eine begleitende abschwellende, entstauende Therapie und eine krankengymnastische Übungsbehandlung wird postoperative ergänzt.
Nach Ablauf der 6 Wochen Entlastung ist eine intensive physiotherapeutische Behandlung erforderlich.

umschriebener Knorpeldefekt
Arthrose des Kniegelenkes
Knorpelschäden im MRT
Mikrofrakturierung
Knorpelzelltransplantation
Hohe Tibia Osteotomie (HTO)

Diagnosen:
- mediale Hemigonarthrose
- mediale Knorpelerkrankungen / Knorpelverletzungen
- Varusfehlstellungen

Prinzip:
Es wird in Höhe des Schienbeinkopfes eine Korrektur (Valgisation) der Beinachse durchgeführt. Ziel ist es, den degenerativ veränderten inneren Teil des Kniegelenkes zu entlasten, um hier eine Schmerzreduktion zu erreichen. Des weiteren kann hierdurch die Notwendigkeit der Versorgung mit einem künstlichen Gelenk verzögert oder aufgehoben werden. Bis zu einem bestimmten Grad ist es auch möglich, Bandinstabilitäten positiv zu beeinflussen. Auch kombinierte einzeitige Eingriffe mit einem Bandersatz und/oder der operativen Therapie von Knorpelschäden bis hin zur Knorpelzüchtung (MACI) werden von uns durchgeführt. Die Indikation zur OP wird von uns streng gestellt und muss für jeden Patienten individuell geprüft werden.

Voraussetzungen:
Dieses Verfahren eignet sich vor allem für die mittlere Altersgruppe. Voraussetzung ist die Intaktheit des Knorpels auf der Außenseite und im Bereich der Kniescheibe. In einem Röntgenbild des gesamten Beines wird die Beinachse vermessen. Ideal ist ein vorbestehendes „O-Bein“. Schon hier zeigt sich, dass vermehrt Männer unter den oben genannten Diagnosen leiden und für eine Valgisation geeignet sind. Die berufliche Situation ist bei der Indikationsstellung nicht zu vernachlässigen, es ist in Abhängigkeit von der beruflichen körperlichen Belastung mit einer Arbeitsunfähigkeit von 2-6 Monaten zu rechnen. Starke Raucher sind hinsichtlich der Wund- und Knochenheilung ungeeignet.

Operation:
Die Tibiakopfkorrekturosteotomie ist kein neues Verfahren. Es existierten verschiedene Methoden mit entsprechender Komplikationsrate und Versagerquote. Mit der Einführung sogenannter winkelstabiler Plattensysteme erfuhr dieses Verfahren eine Renaissance. Mit diesen Plattensystemen ist eine frühe Vollbelastung erlaubt. Die knöcherne Heilung erfolgt schneller und sicherer. Bei der Operation wird von medial ein nach außen und aufwärts gerichteter Schnitt kontrolliert durch den Schienbeinkopf geführt. Dieser Schnitt wird entsprechend der OP-Planung aufgeweitet („open wedge“). Die erreichte Korrektur wird mit einer winkelstabilen Titanplatte (TomoFix, Fa. Synthes) fixiert. Ein Auffüllen des Osteotomiespaltes mit eigenem Knochenmaterial oder Fremdknochen ist nicht notwendig. Eine Entfernung der Platte nach knöcherner Heilung ist nicht zwingend erforderlich.

Nachbehandlung:
Sie haben die Möglichkeit, die ersten Tage nach der Operation in unserer Einrichtung zu verbleiben. Erfahrungsgemäß nutzen die Patienten dies für ein bis zwei Nächte.
Es erfolgt direkt nach der Operation die erste Lymphdrainage zur Entstauung des Beines. Sie erhalten ein detailliertes Nachbehandlungsschema und Rezepte für ihre Physiotherapie. Die Lymphdrainage wird anschließend im Hausbesuch von der Physiotherapie ihrer Wahl fortgeführt. Das Bein ist zunächst in eine Schiene gelagert. Diese wird für zwei Wochen angelegt und dient der Schonung des OP-Gebietes und dem Patientenkomfort. Ab der zweiten Woche beginnt die schmerzadaptierte passive und aktive Bewegungsübung ohne funktionelle Einschränkung. Prinzipiell ist die Vollbelastung erlaubt, wird aber erfahrungsgemäß erst ab etwa der dritten Woche realisiert. Unterarmstützen sollten bis zum Erreichen eines sicheren Gangbildes benutzt werden. Die Schmerzreduktion als Gradmesser für den OP-Erfolg wird sich erst nach einigen Wochen einstellen.

 
Baker-Zyste Kniegelenk

Eine Indikation zur operativen Entfernung der Zyste sehen wir bei exzessiver Größe mit dadurch hervorgerufenen Beschwerden oder bei Irritation des Nervus suralis. Gleichzeitig sollte dabei eine Arthroskopie des Kniegelenkes durchgeführt werden, weil in der Regel intraartikuläre Schäden vorliegen.

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