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Schulter

Impingement / Engpasssyndrome

Häufigstes Krankheitsbild der Schulter sind Engpässe zwischen Oberarmkopf, Schulterdach oder/und Coracoid. Leitsymptom ist der Bewegungsschmerz beim Abspreizen des Armes und nächtlicher Schmerz. Ursächlich kommen muskuläre Dysbalancen, knöcherne Veränderungen, Überbeweglichkeit, Instabilität und Verletzungen in Frage. Überkopfarbeit, Überkopfsport oder Tätigkeiten mit längeren Zwangshaltungen können zu Engpasssyndromen führen. Ziel der Operation ist es, zunächst den entzündlich veränderten schmerzauslösenden Schleimbeutel (Bursa subacromialis / Bursa subdeltoidea / Bursa subcoracoidea) gezielt zu entfernen und bei Bedarf gegebenfalls die Gleiträume zu erweitern. Bei erworbenen oder angeborenen Instabilitäten müssen diese als Ursache für Engpässe erkannt und behandelt werden. Prinzipiell erfordert jeder Schultereingriff ein intensives und mitunter langes physiotherapeutisches Nachbehandlungsprogramm. Erfahrungsgemäß beträgt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit in Abhängigkeit von der beruflichen körperlichen Belastung ca. 4 Wochen. Eine Ruhigstellung der Schulter erfolgt nicht.

Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette besteht aus den Sehnen des M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis. Diese drei Sehnen bilden eine Manschette um den Oberarmkopf. Aufgabe ist die Stabilisierung und muskuläre Führung des Schultergelenkes. Die Sehnen führen durch die oben genannten Engpässe und werden durch Schleimbeutel (Bursa) geschützt. Rupturen hier sind am häufigsten durch degenerative Veränderungen beeinflusst, seltener traumatisch bedingt. Ein Verlust der muskulären Führung des Gelenkes und Dezentrierung des Oberarmkopfes sind die Folge. Der Betroffene leidet unter schmerzhafter Bewegungseinschränkung nicht selten mit einem Kraftverlust. In der Operation wird der rupturierte Sehnenanteil an seinem Ursprungsort am Oberarmkopf refixiert, im Idealfall mit einer flächigen Naht, entsprechend des gesunden Sehnenansatzes. Die Operation erfolgt arthroskopisch. Es werden resorbierbare Fadenanker in den Knochen eingebracht. Der Grad der Retraktion, der Zustand des Muskels und die Qualität des Sehnengewebes sind limitierende Faktoren. Die postoperative Ruhigstellung dauert in der Regel 2 Wochen Tag und Nacht. Die Aussenrotation bleibt in der Regel 4 Wochen limitiert, so dass Autofahren ca. 4 Wochen nicht möglich ist. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit variiert zwischen 2 und 6 Monaten. Für die Krankengymnastik sollte ein gleicher Zeitraum kalkuliert werden. Entscheidend hierfür ist Ausdehnung und Lokalisation der Rupturzone.

Verletzungen Komplex Bicepssehne: SLAP-Läsion / Pulleyläsion / Bicepsinstabilität / Bicepsruptur

Die lange Sehne des Bicepsmuskels zieht in das Schultergelenk und inseriert am oberen Pfannenrand mit dem knorpeligen Rand (Labrum) der Gelenkpfanne. Verletzungen hier werden als „SLAP-Läsion“ bezeichnet. Überkopfsportler und Werfer sind gefährdet. Die Operation richtet sich nach dem Schweregrad. Bei Rekonstruktionen sind Operationsmethode und Nachbehandlung ähnlich der Schulterinstabilität (siehe dort). Die Bicepssehne kann aber nicht nur an ihrem Anker, sondern auch im Verlauf durch das Gelenk instabil sein („Pulley-Läsion“). Häufig begleitend sind Veränderungen der Supraspinatussehne der Rotatorenmanschette. In diesem Zusammenhang sind Teilrupturen der Bicepssehne häufig. In der Operation wird hier eine Bicepssehnentenodese durchgeführt. Dabei wird die Sehne am Oberarmkopf neu befestigt. Akute komplette Rupturen der Bicepssehne mit Verlagerung des Muskels Richtung Ellenbeuge werden nur in Ausnahmefällen rekonstruiert. Seltene Abrisse der Bicepssehne in der Ellenbeuge sind jedoch eine absolute OP-Indikation.

Instabilität

Häufigste Form einer Instabilität des Schultergelenkes ist das Luxieren, das heißt das „Auskugeln“, des Gelenkes, in der Regel nach vorn (ca. 99%). Regelhaft ist hier ein entsprechender Unfall die Ursache. Eine vorbestehende allgemeine Hyperlaxität (Überbeweglichkeit) ist durch sorgfältige Untersuchung davon abzugrenzen. Betroffene mit einer solchen Überbeweglichkeit sind eher gefährdet, eine Schulterluxation zu erleiden. In der Therapie ist dies unbedingt zu beachten. Im Gelenk wird bei der Luxation der knorpelige Rand der Pfanne mit den dort ansetzenden stabilisierenden Bändern und der Gelenkkapsel abgerissen („Bankart-Läsion“). Danach ist der Weg für weitere Luxationen „freigegeben“. Die stabilisierenden Strukturen werden dann weiter geschädigt. Wir stellen die Indikation zur operativen Therapie großzügig, beste Ergebnisse werden erzielt, wenn die Operation schon nach dem Erstereignis erfolgt. Ziel der Operation ist es, den knorpeligen Pfannenrand (Labrum) und die stabilisierenden Bänder zu rekonstruieren. Bei vorbestehenden Überbeweglichkeiten und ausgedehnten Verletzungsfolgen der Gelenkkapsel muss zusätzlich das Kapselvolumen verkleinert werden. Dies wird über Fadenanker am Pfannenrand und durch Nähte realisiert. Der Eingriff erfolgt ausschließlich arthroskopisch. Eine Herausforderung für Operateur und Patient stellen die Rezidive nach erneuten Luxationen trotz Operation dar. Rezidivluxationen können bei bis zu 10% der Patienten auftreten. Neben einem adäquaten erneuten Trauma kommen hier auch Frakturen an der Pfanne und/oder eine mindere Gewebequalität der Kapsel als Ursache in Betracht. Hier wird operativ durch Transplantation von eigenem Knochen die Pfanne vergrößert („Latarjet“-Operation). Die Schulter wird nach der Operation in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzungsfolgen für 2 Wochen Tag und Nacht ruhiggestellt. Die Aussenrotation bleibt ebenso limitiert und wird danach schrittweise freigegeben. Arbeitsunfähigkeit besteht 3 bis 4 Monate, Auto fahren ist 4 ochen nicht möglich. Physiotherapie und Krankengymnastik wird für 3 Monate notwendig sein.

Kalkschulter/Tendinosis calcarea

Eine sogenannte Kalkschulter kann Folge eines länger bestehendes Engpasses mit chronisch entzündlich veränderter Bursa sein. Dabei kommt es zur Kalkeinlagerung in die umgebenden Sehnen. Die Schmerzintensität ist wechselnd. Oftmals besteht ein schon langer Krankheitsverlauf. Die operative Behandlung ist identisch der des Impingementes. Unter Schonung der Sehne wird zusätzlich das Kalkdepot aufgesucht und entleert.

Schultersteife / frozen shoulder / adhäsive Kapsulitis

Das Erkrankungsbild der Schultersteife kennzeichnet das Unvermögen des Abspreizen des Armes. Es wird das Schulterblatt in die Bewegung integriert. Die Bewegung ist stark schmerzhaft. Ursächlich sind vorangegangene Traumen oder Operationen, unbehandelte Engpasssyndrome (siehe dort), aber auch häufig spontane Verläufe ohne erkennbare bzw. nicht erkannte Ursache. Diabetiker sind hier gefährdet. Der Verlauf ist langwierig. Eine Spontanheilung ist möglich. Im Anfangsstadium ist hier Physiotherapie und Krankengymnastik das Mittel der Wahl. Sollte hier nach Ablauf von etwa 6 Monaten kein signifikanter Erfolg zu verzeichnen sein, ist die Indikation zur Operation individuell zu prüfen. In der Operation wird kontrolliert unter arthroskopischer Sicht die Gelenkkapsel um die Gelenkpfanne eingeschnitten. Außerdem werden intraartikuläre Ursachen der Schultersteife behandelt (Impingement). Eine intensive Krankengymnastik nach der Operation ist bei der Schulter obligat, insbesondere bei der Schultersteife essentiell, idealerweise als Rehabilitationsmaßnahme.

Arthrose Acromioclaviculargelenk

Das Acromioclaviculargelenk stellt die Verbindung zwischen Schlüsselbein und knöchernem Schulterdach her.

Die Funktion liegt in der ausgleichenden Bewegung durch Rotation im Gelenk bei Abspreizen des Armes über 90°. Ein fortgeschrittener Verschleiß hier kann im Rahmen degenerativer Veränderungen auftreten, aber auch posttraumatischer Natur sein, zum Beispiel nach Schultereckgelenksprengungen. Es zeigt sich ein lokalisierter Druckschmerz und ein auslösbarer Schmerz bei forcierten Führen des Armes vor die Brust. Eine Testinjektion mit einem Lokalanästhetikum kann auch zur Diagnose führen. Neben der Untersuchung ist das Röntgen das diagnostische Mittel der Wahl.

Die operative Therapie ist bei therapieresistenten Beschwerden die Teilresektion des claviculären Anteils des Gelenkes. In unserer Einrichtung wird dies vorwiegend arthroskopisch durchgeführt. Ein offenes Vorgehen ist nur bei nach oben gerichteten Knochenanbauten bevorzugt.

Die Nachbehandlung erfolgt sofort mit aktiver Übungsbehandlung ohne funktionelle Einschränkung.

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